Nyt, kun tästä on omakohtaisia kokemuksia kaikkien karvakorvien kohdalta voin liittää tänne erään artikkelin:

Teksti:
Pia Kaminen
Eläinlääketieteen lisensiaatti
Yliopistollisen Eläinsairaalan sairaalaeläinlääkäri


"Kyynpureman (Vipera berus) oireet koiralla vaihtelevat paikallisesta kudosreaktiosta anafylaksiaan.
Oireiden voimakkuuteen vaikuttaa yksilöllisen herkkyyden ja koiran koon lisäksi injekoituneen myrkyn määrä ja puremakohta. (2, 5). Kyyn myrkky on hemotoksiini, jonka keskeiset vaikutukset kohdistuvat verenkiertoelimistöön ja hyytymisjärjestelmään. Myrkystä on tunnistettu yli 20 farmakologisesti aktiivista ainetta, kuten useita kudostuhoa ja fibrinogeenin hajoamista aikaansaavia entsyymejä, proteiineja, peptidejä ja vapaita aminohappoja. Elimistön oma reaktio kyyn myrkkyyn lisää myrkyn vaikutuksia elimistössä. Solutuhojen kautta verenkiertoon vapautuu vasoaktiivisia aineita, jotka aikaansaavat vasodilataation ja verenpaineen laskun, mikä hoitamattomana johtaa sokkiin. (3, 8 ). Kyynpurema koiralla kohdistuu useimmiten pään ja kaulan alueelle, harvemmin raajoihin. Puremakohdassa havaitaan aluksi usein aristusta sekä mahdollisesti pistemäiset hampaiden aikaansaamat reiät. Myrkky aiheuttaa nopeasti kapillaarien seinämävaurioita, jolloin neste siirtyy erenkierrosta kudoksiin aiheuttaen paikallista turvotusta. Myöhemmin voidaan havaita myös etenevää epätarkkarajaista turvotusta. Kipu lisääntyy ja purema-alue alkaa punoittaa. Alueelle voi syntyä myös verenpurkaumia. Purema raajan alueella aiheuttaa lisäksi ontumista. (2, 3, 8 ). Systeemisiä oireita ovat mm. takypnea, takykardia, arytmia, paikallisten imusolmukkeiden reaktio ja hypotensio.

 Harvinaisempina oireina ovat bakteeritulehdukset, paikalliset nekroosit, turvotuksen aiheuttamat hengitysvaikeudet, mahasuolikanavan oireilu, DIC-oireyhtymä (Disseminated Intravascular Coagulation), akuutti munuaisten vajaatoiminta, verenvuotohäiriöt (mm. trombosytopenia), sokki, ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) ja kuolema. Vakavissa tapauksissa esiintyy myös keskushermostooireita. (5, 2, 6 ). Kirjallisuudessa Vipera-suvun käärmeiden pureman aiheuttama kuolleisuus koirilla on noin 4 %. Kuolleisuutta lisääviä riskitekijöitä ovat puremat raajoihin, alle 15 kg:n painoisella koiralla purema kehon alueelle sekä pureman saaneen koiran yli 4 vuoden ikä. Hoitoon tuodun koiran heikko psyykkinen tila, nestevajaus, hypotermia, takykardia, hengitysvaikeus, verivirtsaisuus, verenvuototaipumus, trombosytopenia ja sokki lisäsivät kuolleisuutta. Myös glukokortikoiditerapialla todettiin yhteys lisääntyneeseen kuolleisuuteen. (1, 2).

Pureman hoito

 Jokainen kyyn myrkylle altistunut koira tulisi viedä eläinlääkärin tarkistettavaksi. Ensihoitona koira pidetään levossa, jolloin hidastetaan myrkyn leviäminen elimistöön verenkierron ja imunesteen kautta. Pureman saanut raaja tulisi lastoittaa ja pitää puremakohta kehoon nähden mahdollisimman alhaalla. (1, 7). Hoidon tarve määräytyy kyynpureman aiheuttamien paikallisja yleisoireiden perusteella. Kliinisessä tutkimuksessa oireettomaksi todettu koira ei tarvitse sairaalahoitoa. Omistaja seuraa kotona koiran yleisvointia ja paikallisoireita, oireiden ilmestyessä omistaja ottaa yhteyttä eläinlääkäriin ja tilanne arvioidaan uudelleen. Arviolta noin 30 % kyynpuremista on “kuivia”, jolloin pureman kautta elimistöön ei tule myrkkyä tai määrä on olematon. (1, 4, 5 ). Kyynpureman hoito koiralla Pia Kaminen Eläinlääketieteen lisensiaatti Yliopistollisen Eläinsairaalan sairaalaeläinlääkäri Nuori narttukoira, jolla on kyynpurema oikeassa etutassussa.

Tehohoito
Koira tarvitsee tehohoitoa kun kliinisessä tutkimuksessa todetaan paikallisia oireita pään, vartalon ja raajojen alueella ilman yleisoireita sekä yleisoireiden kanssa. Ensisijainen hoito kyynpuremissa on suonensisäinen nestehoito verenpaineen ja verenkierron ylläpitämiseksi ja virtsantuotannon aktivoimiseksi. Virtsan tuotannon aktivointi voi aluksi vaatia erittäin aggressiivistakin nesteytystä. Kun virtsaa alkaa erittyä, jatketaan nestehoitoa alhaisemmalla nopeudella 2–3 vuorokauden ajan. Koiran nestehoitoon tulee kiinnittää erityistä huomiota, sillä kapillaarien seinämävaurioiden kautta nestettä siirtyy helposti verenkierrosta keuhkoihin aiheuttaen keuhkoedeeman. Lisäksi seinämävaurioiden kautta kudoksiin siirtynyt neste alkaa imeytyä takaisin verenkiertoon 2–3 vuorokauden kuluttua puremasta, mikä lisää ylinesteytyksen ja keuhkoedeeman vaara. Huonokuntoisimmat potilaat tarvitsevat keskuslaskimokatetrin asennuksen, jotta voidaan seurata keskuslaskimopainetta ja näin optimoida nesteytyksen tarve. Verinäytteiden ja kliinisen voinnin perusteella lisätään nestehoitoihin plasmalaajentajaa, plasmaa ja/tai punasoluja. Kivunlievitykseen käytetään opioideja, esim. levometadonia tai buprenorfiinia. Lisäksi kyljen iholle laitetaan fentanyylikipulääkelaastari.

Tulehduskipulääkkeitä vältetään munuaisvaurioriskin takia. Vasta-aineen antoon päädytään tilanteissa, joissa taudinkuva pahenee hoidoista huolimatta ja omistaja on halukas koiralle annettavaan hoitoon. Myrkytysoireiden esiintyessä vasta-aine tulisi antaa välittömästi tai viimeistään 24(–48 ) tunnin kuluttua puremasta. Vasta-aineen annon yhteydessä allerginen/anafylaktinen reaktio on mahdollinen. Vastaaineen käyttöä Suomessa rajoittaa sen erittäin korkea hinta. Harvinaisissa purema-alueen tulehduksissa lisätään hoitoihin antibiootti. (1, 2, 6, 7, 9). Helsingin Yliopistollisen Eläinsairaalan teho-osastolle saapuvan kyynpuremapotilaan ennustetta ennen hoidon aloitusta on vaikea arvioida. Ennustetta parantaa nopea positiivinen vaste tehohoitoon. Yliopistollisen eläinsairaalan potilasmateriaalissa yleisin kuolinsyy käärmeenpuremaan on akuutti munuaisten vajaatoiminta ja ARDS. Akuuttia munuaisten vajaatoimintaa esiintyy myös potilailla, joilla ei eläinsairaalaan tullessa ole selviä sokkioireita. (6).

Kortisonia vai ei?

Glukokortikosteroidien käytöstä ensiapuna kyynpuremiin sekä ihmisillä että koirilla on keskusteltu viime vuosina. Koiriin liittyen aiheesta on kirjoitettu vain muutamia artikkeleita.

Erään tutkimuksen mukaan glukokortikosteroidilääkityksen todettiin lisäävän kuolleisuutta Vipera-suvun käärmeenpureman hoidossa. Glukokortikosteroidien tehoa kyynpureman hoidossa ei ole tieteellisesti todistettu. Myöskään apteekista ilman reseptiä saatavien kortisonitablettien hyötyjä tai haittoja
ensihoidossa ei ole osoitettu. Kortisonin anto ensiapuna voi johtaa koiran hoitoon tuomisen viivästymiseen, sillä omistaja saattaa virheellisesti ajatella kortisonitablettien yksinään riittävän kyynpureman hoidoksi. Lisäksi koiran hoitoon tuominen voi viivästyä kortisonin aikaansaaman kudosturvotusta ja tulehdusreaktiota lievittävän vaikutuksen takia. Puremaalueen kivun hieman helpottaessa koira myös liikkuu toivottua enemmän. Eläinlääkärin vastaanotolla kortisonia ensiapuna saaneen koiran jatkohoito on haastavampaa, koska potilaan alkutilaa ei pystytä luotettavasti arvioimaan. Glukokortikosteroidit voivat hidastaa ja vähentää vasta-aineen vaikutusta sekä lisätä bakteeritulehduksen riskiä ja pidempivaikutteiset valmisteet voivat jopa pahentaa myrkytyksen aiheuttamia elinvaurioita. (1, 2, 4, 5, 7). Viime vuosina julkaistussa kirjallisuudessa kortisonin antoa ensiapuna kyynpureman hoitoon on pidetty vasta-aiheisena ja sen käyttöä kyynpureman yhteydessä
suositellaan vain vasta-aineen aiheuttaman allergisen reaktion hoidossa. (2, 4)."

 Kirjallisuus
1. Ranheim B, Ingunn R, Heimdal (kull 2002), Sønneland K, Håland (kull 2002), Søli NE. Mangelfull dokumentasjon for bruk av prednisolontabletter ved hoggormbitt hos hund. Fagseksjon for farmakologi og toksikologi, Norsk Veterinærtidsskrift 2005;4.
2. Segev G. ym. Vipera Palaestinae envenomation in 327 dogs: a retrospective cohort study and analysis of risk factors for mortality. Toxicon 2004;43: 691–699.
3. Vuori A. Duodecim käärmeenpureman hoito. Lääkärin käsikirja 4.2.2007.
4. Bjerkås E. Behandling av huggormbitt hos hund ved Norges veterinærhogskole. Svensk Veterinärtidning 2005;14:25–26.
5. Macintire DK ym. Manual of Small Animal Emergency and Critical Care Medicine 2005:412–414.
6. ELT Erja Kuusela, suullinen tiedonanto.
7. Honkavaara J. Yleisimmät myrkytykset ja niiden hoito 2006, Suomen Eläinlääkäripraktikot.
8. Honkavaara J. Myrkytykset ja niiden hoito 2006, Farmakologian laitos.
9. Terry P, Mackway-Jones K. The use of antibiotics in venomous snake bite.

Lyhyesti:

Kyyn iskettyä...

- Tarkista mahdollisuuksien mukaan, mihin kohtaa kehoa purema on osunut. HUOM; turvotus ei ala välittömästi.
- Ota yhteys eläinlääkäriisi tai päivystysaikana lähimpään päivystäjään. ( Vaadi päästä vastaanotolle, vaikka päivystäjä olisi asiaa vastaan,suureläinpäivystäjillä ei välttämättä ole päivitettyä tietoa koiran käärmeenpureman hoidosta )
- Pidä koira mahdollisimman hyvin liikkumatta. Kanna mahdollisuuksien mukaan tai liikuta sitä kävelyvauhtia, jotta syke ei nouse. (Kantaminen onnistuukin hyvin leon kokoisella koiralla )
- Älä anna kortisonia tai kipulääkkeitä kotona / lenkillä ellei ole välitöntä tukehtumisvaaraa. Vaikutus alkaa n. tunnin kuluttua, olette siinä ajassa ajaneet jo eläinlääkäriin. (Kokemusta on, keskinopeudesta ei puhuta)

Hoito:

* Suonensisäinen tiputus

* Kivunlievitys opioidilla ( Temgesic ) Vaikutusaika n. 6 h ) Jatkoon Tramal suun kautta tai Temgesic injektiot kotiin jos lääkäri antaa. ( EI TULEHDUSKIPULÄÄKKEITÄ; RIMADYL, METACAM, NOROCARP, CANIDRYL jne... )

* Antibiootti tapauskohtaisesti

* VAKAVASSA kyynpuremassa agressiivinen nesteytys; 0,3 dl / painokilo x 3 + 70 ml vuorokaudessa 2-3 vrk:n ajan,  ERITTÄIN HITAASTI. Alkunesteytys   ( n.ensimmäinen 0,3 dl / kg) tapahtuu nopeammin shokin estämiseksi ja myrkytysreaktion lieventämiseksi.

* Vähemmän vakavassa suonensis. tippa  1. päivänä, mutta vasteen mukaan ja kuitenkin ainakin 0,5 dl / kg. Jatkonesteytys kohtuullisen hyvin voivalle seuraavana päivänä suun kautta tai nahan alle.

* Voimakasta nesteytystä tarvitsevan voisi olla turvallisempaa pitää IV-nesteytyksessä taukoja, jos tarkkailu ei ole mahdollista ja potilas joudutaan nesteyttämään kotona.

* Maksa-ja munuaisarvojen tarkistus ja tarvittaessa kontrollointi muutaman päivän kuluttua.


Meillä tuosta maksa- ja munuaisarvojen kontrollista sovittiin ,että jos  on viikon-kahden päästä poikkeuksellisen väsynyt/vedoton otetaan kontrollin vuoksi munuaisarvot. Onneksi käärmeenpuremissa tuo kuolleisuusprosentti on noinkin pieni. Paikallisen eläinlääkärin mukaan hänen aikanaan vain yksi koira on kuollut käärmeenpuremaan ja sekin koira sen vuoksi, että purema osui kielen alle.